✔ Gratis verzending ✔ Veilig betalen met iDeal

AANMELDINGSFORMULIER SENIORENCLUB DUO GRONINGEN

Vraag hier een lidmaatschap aan voor u en eventueel uw partner voor de Seniorenclub Duo Groningen.

Lidmaatschapsformulier Seniorenclub Duo Groningen

Gewenste ingangsdatum*

Geslacht*

Naam

Roepnaam*

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mail*

Geboortedatum

Uit dienst d.d.

Dienstonderdeel*

Postcode*

Huisnummer*

Huisnummer-toevoeging

Straat*

Plaats*

Land*

Partner ook aanmelden?

Opmerkingen

* is verplicht